Приложение №5 к Медицинской карте стоматологического больного форме № 043/у

Договор № {НомерКарты}
на оказание платных медицинских стоматологических услуг
г. Братск                                                                                                                              {ТекущаяДатаПолная}г.

Общество с ограниченной ответственностью «БМК», сокращенное наименование ООО«БМК», именуемое в дальнейшем Исполнитель, и действующее в дальнейшем на основании лицензии Л041-01108-38/00382424 от 02.03.2018г. (при осуществлении доврачебной медицинской помощи: по анестезиологии и реаниматологии, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии профилактической, при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, ортодонтии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, челюстно-лицевой хирургии. При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются услуги по экспертизе качества медицинской помощи), 
выданной Министерством Здравоохранения Иркутской области, расположенного по адресу: г. Иркутск, ул. Карла Маркса д. 29, тел.  +7 (3952) 28-03-26, в лице Генерального директора Ткачук С.В., действующего на основании Устава, а также в соответствии с лицензией, с одной стороны, и гражданин(ка) {ФамилияИмяОтчество}, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.	Предмет договора
1.1	Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией.
1.2	Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «БМК.» в соответствии с ППРФ от 11 мая 2023 г. № 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2.	Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
2.1	Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание   Пациента получить медицинские услуги за плату.
2.2	Лечащий врач Исполнителя, в соответствии с медицинскими необходимостью и возможностями и/или желанием  Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе о необходимости соблюдений рекомендаций  и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие (Приложение к настоящему договору), вместе с Пациентом составляет План лечения (Приложения к настоящему договору). Перед подписанием настоящего договора Пациент получил информацию о медицинских работниках, отвечающих за предоставление соответствующих платных медицинских услуг (профессиональном образовании и квалификации). 
2.3	После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и подписания Пациентом Информированного добровольного(ых) согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с Планом лечения. 
2.4	Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика работы врача и независящих от исполнителя причин.
2.5	Перечень и стоимость оказываемых медицинских услуг указываются в Плане лечения (Приложение к Договору).
3. Права и обязанности сторон
3.1 Исполнитель обязуется:
3.1.1 Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и пожеланиями Пациента, согласованными в информированном добровольном согласии и других приложениях к настоящему договору. 
3.1.2 Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.1.3 После информирования Пациента о возможности и сроках ожидания получения медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемом без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по полису ОМС в иных организациях, предоставить подробную информацию о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", плане и стоимости лечения. При изменении плана и стоимости лечения проинформировать об этом Пациента и предоставить медицинские услуги с его согласия.
 3.1.4 В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан «Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
   3.1.5.  Исполнитель гарантирует выполнение всех манипуляций, диагностических и лечебных вмешательств в четком соответствии с требованиями, регламентируемыми МЗ РФ, и объективным состоянием здоровья пациента на момент оказания услуг.
3.2 Пациент обязан:
3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, соблюдать правила поведения пациента в медицинской организации, выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведений о своем состоянии здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за ротовой полостью после проведения процедуры, в том числе указанные в Памятке пациента, являться на прием в соответствии с врачебными назначениями, на контрольные осмотры и профилактические мероприятия. 
3.2.2. После предоставления ему информации, указанной в п. 3.1.3, ознакомиться и подписать Информированные согласия на оказание медицинских услуг, План лечения и другие Приложения к настоящему договору, а также Медицинскую карту пациента, включающую медицинскую анкету, информированное согласие на оказание платных услуг, информированное согласие на обработку персональных данных , ознакомиться с Положением о гарантийных обязательствах и сроках службы при оказании платных медицинских услуг.                                                                                                                     
3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.
3.2.4. Во время наблюдения и лечения не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учреждений, без уведомления лечащего врача Исполнителя.
3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.
3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, в том числе неявке на планируемый прием в течение одного месяца без уважительных причин, Пациент обязан уведомить об этом любым уддобным способом  и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.
3.2.7. После завершения оказания услуг подписать Акт сдачи-приемки выполненных услуг.
3.2.8. Оплатить стоимость оказанных стоматологических услуг в соответствие с разделом 4 настоящего договора.  
3.3 Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость лечения.
3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, включая рентгенологические и другие необходимые диагностические мероприятия, которые осуществляются за отдельную плату.  
3.3.3. Установить гарантийные обязательства на оказанные услуги в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах.
3.3.4. Исполнитель может заменить лечащего врача Пациента по личной просьбе, по стечению обстоятельств (болезнь, отпуск врача, психологическая несовместимость) при условии наличия у Исполнителя соответствующего специалиста.
3.3.5. Исполнитель имеет право задержать Пациента на приеме на необходимое количество времени в случае, если оказываемые услуги требуют большего времени оказания, являются более сложными и трудоемкими.
3.4 Пациент имеет право:
3.4.1. Требовать информацию о результатах проводимого лечения, своем состоянии здоровья, действий лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.
3.4.2. По письменному заявлению, получать бесплатно копии и выписки из медицинской документации, отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях. 
3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг. 
3.4.4. Пациент вправе отказаться от каких-либо рекомендованных дополнительных методов исследования, консультаций, методов лечения, сообщив об этом исполнителю письменно, заполнив вкладыш в медицинскую карту стоматологического больного.
3.4.5. Пациент вправе назначать лицо, которому он доверяет информацию о состоянии своего здоровья, а также менять кандидатуру указанного лица, письменно сообщив об этом Исполнителю.
4. Порядок оплаты
4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг кассиру-регистратору, который выдает кассовый чек на руки Пациенту в соответствии с действующим Прейскурантом Исполнителя на день оказания услуг.
4.2. Стоимость медицинских услуг согласуется с Пациентом при составлении Плана лечения. С согласия Пациента производится 100% предоплата оказанных услуг, либо оплата после фактического оказания услуги в размере ее 100% стоимости в соответствии с Планом лечения, если иное не предусмотрено Планом лечения.  
4.3. В процессе лечения могут выявляться непрогнозируемые скрытые патологии, обнаруживаемые после начала лечения и требующие обязательного изменения Плана лечения, в результате чего, по согласованию с Пациентом, избирается новый План лечения, при этом общая стоимость лечения, с согласия Пациента, может изменяться. Окончательные взаиморасчеты проводятся по фактическому объему оказанных пациенту услуг.
4.4. При неоплате пациентом стоимости оказанных медицинских услуг, за каждый день просрочки с момента полного выполнения Исполнителем медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 0,5% стоимости неоплаченных медицинских услуг. 
5. Ответственность сторон 
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2. Стороны договорились о том, что медицинские услуги оказаны качественно при соответствии оказанных медицинских услуг современным требованиям об их необходимом уровне и объеме при данном виде лечения, оказанных в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых для оказания услуг материалов, инструментов и оборудования. 
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности перед Пациентом в случае возникновения осложнений по вине Пациента – нарушение правил гигиены полости рта, невыполнение рекомендаций лечащего врача, несвоевременное информирование лечащего врача о возникших осложнениях и других нарушениях здоровья, самостоятельное несанкционированное врачом, прерывание назначенного курса лечения, прием лекарственных препаратов без назначения врача, а также в случае аллергических реакций или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, если Пациент сокрыл (утаил, не сообщил или они возникли впервые) от Исполнителя информацию о наличии указанных обстоятельств до начала оказания услуг. 
5.4 Исполнитель несет ответственность перед Пациентом на основании ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ №2300-1 «О защите прав потребителей», а также на основании Положения о гарантиях, размещенного на сайте ООО «БМК (см. полная редакция» bmkmed.ru):
 5.4.1 Оказание услуг по гарантии исключено, если пациент не посещает кабинет гигиениста 1 раз в 6  
 месяцев (в случае прохождения проф. гигиены в сторонней клинике предоставить подтверждающие документы). Профилактический осмотр пациента должен быть не реже одного раза в год.
 5.4.2   Гарантия на терапевтическое лечение, на постоянные ортопедические работы, на ортодонтическое  
 лечение (только ретейнеры и каппы) - 1(один) год
5.4.3 Пропуск визита для замены временной пломбы на постоянную, более чем на 5 дней может привести к необходимости повторного лечения корневых каналов. Оплата повторного лечения проводится за счет пациента.
5.4.4 На лечение зуба, имеющего прямые показания для дальнейшего протезирования (покрытия     ортопедической коронкой) гарантия предоставляется на срок 3 (три) месяца. 
5.4.5 Гарантия на временные ортопедические работы: временные коронки на зубы - 1 месяц;
временные коронки на имплантаты - 3 месяца, временные мосты на имплантатах - 3 месяца. 
5.4.6 Нарушение сроков замены временных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты на постоянные, влечет за собой отказ от гарантий со стороны исполнителя не только на временные ортопедические конструкции, но и на имплантаты. Отсутствие постоянных ортопедических конструкций на имплантатах может привести к отторжению имплантатов.   
5.4.7 Гарантия на установленный имплантат 5 (пять) лет, при условии посещения кабинета гигиениста не реже одного раза в 6 месяцев. 
5.4.8 На имплантат, установленный, но не протезированный в ООО «БМК» гарантия снимается. 
5.4.9 На отдельные виды стоматологических услуг ввиду их специфики ООО «БМК» не устанавливает   
гарантийные сроки и сроки службы, так как это не представляется возможным: повторное лечение корневых каналов, лечение зубов с диагнозом периодонтит, профессиональная гигиена полости рта, пародонтологическое лечение, отбеливание зубов, замена втулок (матриц) в съемных протезах, хирургическое лечение (кроме имплантации), ортодонтическое лечение (кроме ретейнеров и капп) 
6. Порядок разрешения споров
6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, заявление (жалоба, претензия) Пациента рассматривается Врачебной Комиссией Исполнителя, при необходимости, с привлечением сторонних специалистов. Жалобу (претензию) пациент может направить на электронную почту клиники 257711@list.ru или любым другим удобным способом доставить в клинику по адресу: г. Братск, ул. Советская, д.27 Б.
6.2. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, стороны договорились проводить оценку результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя по письменному заявлению пациента. 
6.3. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

7. Прочие условия
7.1 Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в медицинской карте.
7.2 До заключения настоящего договора, Пациент информирован(а) о необходимости соблюдения рекомендаций врача, в том числе о том, что несоблюдение рекомендаций врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемых платных медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья и эстетическом результате медицинских услуг. Пациент уведомлен о необходимости соблюдения режима, в том числе определенного на период его временной нетрудоспособности, и правил поведения пациента в медицинской организации. 
7.3 Подписывая настоящий договор, пациент дает согласие на обработку, хранение (в бумажном виде или в системе электронной медицинской документации с использованием стороннего программного обеспечения с использованием облачных хранилищ), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных на неопределенный срок, в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» № 152— ФЗ от 27.07.2006 г. в целях и объемах, необходимых для реализации настоящего договора, в том числе на открытую видеосъемку в целях обеспечения прав пациентов при оказании медицинских услуг, путем установки видеокамер, направленных на рабочие места медицинских работников с целью осуществления контроля качества медицинских услуг.  
7.4 Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что до заключения договора в порядке, предусмотренном ст. 8,10 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», а также Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 г. № 736, Исполнитель предоставил Пациенту необходимую и достоверную информацию об оказываемых услугах для возможности их правильного выбора, а также ознакомил Пациента с условиями и сроками предоставления медицинских услуг. 
7.5. Все приложения, указанные в настоящем договоре, в том числе перечисленные в п. 3.2.2 настоящего договора, рассматриваются сторонами как неотъемлемые составные части настоящего договора.

8. Срок действия договора
8.1 Договор вступает в силу с момента его подписания и действует бессрочно до его расторжения сторонами, либо до момента заключения нового договора.
8.2 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.
8.3 В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
Исполнитель: ООО «БМК» 
ИНН/КПП 3804048456/380401001
Л041-01108-38/00382424 от 02 марта 2018 г.
Юр. адрес: 665717, Россия, Иркутская область, Братск, ул. Комсомольская, д.34/1 пом. 1003
8 /3953/ 25-77-11
Расч. счет: 40702810534110000359
БИК: 048142744
Кор.счет: 30101810700000000744 Филиал «АТБ» Публичного акционерного общества в г. Улан-Удэ 
Лицо, уполномоченное заключить договор от имени генерального директора ООО «БМК» Ткачук С.В.  на основании приказа № 5/24 от 12.02.2024 г

администратор ______________ (подпись)  
                                                  
ФИ.О. __________________________________
                                   	Пациент: {ФамилияИмяОтчество}                    
(Ф.И.О.)

{Паспорт}

Адрес: {АдресРегистрации} 

Подпись ___________________________________________

Ф.И.О._____________________________________________